难愈创面的发生机制

时间:2014-01-04 21:42:00  浏览数:
难愈创面发生的分子机制:

慢性创面中,成纤维细胞、表皮细胞、血管内皮细胞等组织修复细胞会出现核固缩与核染色质边缘化等典型表现。成纤维细胞是肌体修复的主要细胞,它的增殖障碍将使细胞外基质特别是胶原的合成发生障碍,其结果是创面愈合延迟。

总的来说,组织修复细胞支架改变、修复细胞过度凋亡、生长因子与靶细胞受体间信号转导失偶联、以及多种因子间网络调节失控均是体表难愈性创面的发生机制。

创面愈合出现的病理生理机制:

创面愈合是一个动态、有序而且复杂的过程,通常可以划分为4个相互联系、重叠的过程:出血、炎症、肉芽组织形成和组织塑型。但在各种系统或局部因素作用下,这种有序的过程被破坏,导致了慢性难愈创面的发生。

造成此种破坏的因素归纳起来主要有以下5点:

①营养不良

②组织灌注不良和缺血再灌注损伤

③细菌负荷、感染和坏死组织存留

④糖尿病

⑤细胞衰老

在上述因素的影响下,创面修复能力被削弱,而以损伤因素为主导,最终导致了难愈创面的形成。

营养不良:

创伤后机体对于营养和能量的需求增加,若同时伴有由血管疾病、低血容量或组织水肿引起的组织灌注不良,则出现蛋白质、能量和各种微量营养元素(通常是各种维生素、微量矿物质各种必须氨基酸如精氨酸)的绝对和(或)相对缺乏。这些均可导致创面延迟愈合或经久不愈,其机制主要包括:合成激素的合成减少,蛋白质合成速率减慢和分解加快,蛋白缺乏等导致的免疫功能低下以及感染机会的增加。营养不良不仅使患者体重下降,而且使急性的创面更倾向于变为慢性。

组织灌注不良和缺血再灌注损伤 :

组织灌注不良在难愈创面形成中的作用已得到广泛认同,包括其引发的缺血缺氧,代谢产物堆积,以及缺氧诱发的中性粒细胞功能低下,这些都能造成创面愈合延迟。然而缺血再灌注损伤对难愈创面发生发展的影响近年来才逐渐得到重视。缺血再灌注损伤发生后炎性细胞在趋化因子的作用下进入组织并释放促炎细胞因子、氧自由基等,同时H2O的含量也会降低,造成血管收缩和组织无灌流现象,加重组织损伤。衰老细胞对缺血再灌注损伤的反应性更差,这可能是为什么老年患者更容易产生难愈创面的原因之一。

组织灌注不良和缺血再灌注损伤 :

组织灌注不良在难愈创面形成中的作用已得到广泛认同,包括其引发的缺血缺氧,代谢产物堆积,以及缺氧诱发的中性粒细胞功能低下,这些都能造成创面愈合延迟。然而缺血再灌注损伤对难愈创面发生发展的影响近年来才逐渐得到重视。缺血再灌注损伤发生后炎性细胞在趋化因子的作用下进入组织并释放促炎细胞因子、氧自由基等,同时H2O的含量也会降低,造成血管收缩和组织无灌流现象,加重组织损伤。衰老细胞对缺血再灌注损伤的反应性更差,这可能是为什么老年患者更容易产生难愈创面的原因之一。

细菌负荷:

感染和坏死组织存留细菌负荷,感染和坏死组织存留互为因果。创面渗液和坏死组织充当细菌良好的培养基,构成细菌逃避宿主免疫反应的屏障,增加感染机会。并能释放蛋白酶类和毒素降解生长因子,侵害创周相邻正常组织,形成阻止参与创面修复细胞移动和再上皮化的物理屏障。此外由于初次清创不彻底所遗留的坏死物质(主要包括纤维蛋白、变性的胶原和弹性蛋白),也可以通过形成纤维蛋白网对生长因子产生滞留作用,使创面愈合延缓。

细菌负荷和感染都能增加炎症毒素和蛋白水解酶,延长炎症反应,增加坏死组织。需要注意的是,细菌负荷和感染不同。细菌负荷是指增殖的细菌多到足以损害创面修复,而并不一定导致感染。感染引起的合成性激素减少,分解性激素增加,感染高代谢状态和脓毒症,将会使创面愈合更加困难。

糖尿病 :

糖尿病患者常伴有创面血管发生迟滞、神经病变和感染,易形成难愈创面。糖尿病患者创面血管发生迟滞导致创面难愈的观点已被广泛接受,可能的机制包括NO含量失调,血管内皮生长因子(VEGF)、神经生长因子(NGF)以及碱性成纤维细胞生长因子(BFGF)等各种刺激血管生成的生长因子含量下降。糖尿病皮肤局部组织中糖含量增高、活性代谢中间产物蓄积、活性氧自由基增多等是比较公认的病理改变,而代谢紊乱所致的细胞增殖凋亡改变参与了糖尿病肾病、神经病变、视网膜病变创面难愈的发生和发展。

细胞衰老:

细胞衰老不仅包括机体正常老化的细胞,还包括在持续暴露于慢性难愈创面渗液中衰老的细胞。有文献证实,在几种难愈创面包括褥疮、静脉曲张性溃疡中的成纤维细胞均表现出衰老的特征。衰老的细胞不但对正常的创面愈合刺激反应低下,并且占据了有限的创面空间。在正常的创面愈合过程中,这些有限的空间是由对愈合刺激反应良好的正常细胞所占据。

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