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小儿烧伤休克期液体疗法经验总结

时间:2014-01-08 13:23:00  浏览数:
补液抗休克是大面积烧伤治疗的重要环节,休克期及时、正确的液体复苏对预防烧伤并发症, 提高治愈率至关重要。休克期度过不稳定的患者因休克引起的代谢障碍和机体内环境紊乱势必会削弱机体的抵抗力及免疫力,极易导致严重感染、多脏器功能障碍等并发症, 死亡率很高。由于小儿解剖生理、体液代谢的特殊性,小儿烧伤休克期补液量的计算方法与成人不同,并且小儿大面积烧伤较成人更容易发生休克。笔者通过多年的临床实践,总结出了一套小儿烧伤休克期液体疗法,应用于临床显著提高了小儿大面积烧伤的救治成功率。
一、休克期的补液量及其成分
1.休克期的补液量,见表1。
表1 小儿烧伤休克期第1个24小时补液量
年龄(岁)
 
额外损失量(ml/kg)
( 每 1 %TBSA)
生理需要量(ml/kg)
 
<1 2.5 120
1~3 2.2 100
4~6 2.0 80
>6 1.8 70
注:第2个24小时额外损失量为第1个24小时的1/2,生理需要量不变。
2.休克期的补液的成分。额外损失量包括累积损失量和继续损失量,累积损失量为无其它并发症患儿的入院治疗前通过烧伤创面渗出的液体量,继续损失量为入院后通过创面渗出的液体量。累积及继续损失量用2:1等渗液、人血白蛋白、鲜血浆或706代血浆补充,晶体液与胶体液的比例为1~2:1,根据烧伤面积、深度、部位适当调整,一般Ⅱ°、Ⅲ°烧伤总面积>30%,或Ⅲ°烧伤面积>15%,或头面部烧伤面积>10%均以1:1计算。生理需要量用1/5张力液体补充。2:1液用10%氯化钠、5%碳酸氢钠、5%葡萄糖溶液配制,生理需要量用10%氯化钠、5%葡萄糖溶液配制。不同张力液体的配制方法:所需电解质液量(ml)=溶液总量×张力系数×浓度比,其中张力系数为所求电解质液在所配溶液中的张力,浓度比为所求电解质液的生理浓度/所求电解质液的原浓度;所需5%葡萄糖溶液量(ml)=溶液总量-所需电解质液量。
二、 补液原则:先晶后胶,先盐后糖,先浓后淡,先快后慢,见尿补钾,见酸补碱,见惊补钙、无效补镁。
三、补液方法,采取分阶段补液。
1.快速补液阶段,即扩容阶段,此阶段补充的液体主要为累积损失量,对于烧伤后未能及时接受输液治疗,入院时已经存在低血容量性休克的患儿,立即建立两条静脉通路,一条给予抗生素、血管活性药物、西咪替丁、抗自由基药物等,另一条快速补液,在30分钟~1小时内快速输入2:1等张液15~30ml/kg,如休克无明显改善,再快速输入上述剂量2:1液、或5%人血白蛋白、或鲜血浆、或706代血浆,直至休克改善,心率<140次/分钟,尿量恢复至每小时约1ml/kg。研究表明, 对已经发生休克的患者, 1 h~ 2 h 内大量静脉输液后, 肺动脉契压、肺动脉压和中心静脉压并未超过正常值[1], 心排血量基本正常, 并且外周阻力明显下降, 代谢性酸中毒也可得到纠正[2]。
2.继续补液阶段,即继续以较快的速度补液,使休克明显改善并维持,尿量恢复至每小时1~2ml/kg,血压回升并稳定。时间为伤后1小时~8小时,此阶段补充的液体主要为
继续损失量和生理需要量,输液量为生理需要量的1/3﹢额外损失量的1/2﹣快速补液阶段输入的液体量。笔者的经验是用生理需要量将晶体液和胶体液分别稀释至1/3~3/4张力的液体,按照先晶后胶,先浓后淡,先快后慢的原则从两个静脉通路分别输入,这样即符合机体的病理生理需要,又避免了因短时间内大量输入单一液体引起心衰、肺水肿、脑水肿等并发症的危险。
3.维持输液阶段,时间为伤后8小时~48个小时。经过前两个阶段的补液治疗,患儿休克多已明显改善,病情趋于稳定,此阶段多可减慢输液速度。将第一个24小时剩余液体配成1/4~1/2张力的液体按照先浓后淡,先快后慢的原则维持输入,保持心率<140次/分钟,尿量每小时1~2ml/kg。第2个24小时液体均匀维持输入。对于病情较轻的患儿,此阶段的生理需要量可部分或全部改为口服补充。
四、监测指标:生命体征,神志、精神,口渴情况,皮肤粘膜色泽、温度、湿度、弹性,每小时尿量、出入量,氧饱和度,血常规,尿常规,电解质,必要时进行血流动力学监测和血气分析。
五、注意事项:1.实行“个体化”补液方案[2]。补液公式是休克期补液量的基础,根据此公式作出补液基础估计量, 具体治疗中补液量不能受公式的限制,应考虑到不同患儿的个体差异,根据患儿的烧伤面积、深度、部位,受伤前有无腹泻、肺炎等并发症,入院时情况酌情增减。输液过程中根据临床监测指标随时调整输液量及速度,维持每小时每公斤体重尿量在1~2ml。对于延迟复苏的大面积烧伤患儿实际所需的液体量与烧伤后立即接受正规抗休克的患儿相比明显增多,入院时间越晚, 休克越重, 所需的液体量也就越多。因此, 快速补液使休克改善后为维持循环稳定, 尚需增加一定的补液量[3]。补液以100ml~ 250ml 液体为一个输液单位, 采取晶体、胶体、生理需要量交替或混合输入方案 。
2.采取“边补边脱”的液体疗法[4]。大面积烧伤患儿尤其是延迟性复苏的患儿在休克期内可能合并有心、肺、肾、脑等器官功能障碍,所以除了应尽早给予强心、改善微循环、抗自由基等药物外,有时还需要根据不同情况采取边补边脱的液体疗法。即在积极补液恢复有效循环血量、纠正休克的同时,还应根据每个患儿各器官功能状态适当限制输液量及输液速度,或同时使用利尿、脱水剂促进体内多余的液体排出体外,保持患儿处于休克纠正而又无液体过量的状态。具体措施如下:(1)、合并心功能不全,如果在补液过程中患儿出现哭闹、烦躁不安,心率增快,血压降低,中心静脉压升高,表明有心功能不全存在,应减慢输液速度、强心、扩血管,静脉注射速尿针0.5~1mg/kg,促进体内多余的液体排出而减轻心脏负荷;(2)、合并呼吸窘迫综合症,应在积极改善缺氧的同时适当减慢输液速度,降低液体的张力,尤其是胶体液的张力,积极给予速尿等髓袢利尿剂与酚妥拉明等血管扩张剂;(3)合并肾功能不全,肾前性者应立即快速输入晶、胶体液,迅速补足血容量,同时应用20%甘露醇3~6ml/kg﹒次或速尿0.5~1mg/kg﹒次;肾性者应严格限制输液量,同时应用大剂量速尿[1~5mg/kg﹒次],以强力促进排尿;(4)、合并脑水肿,对于血压低,脑水肿者,应快补慢脱;血压尚可合并严重脑水肿,可能发生呼吸衰竭、脑疝者,应慢补快脱;对于血压低而脑水肿较重患儿应快补快脱。脱水可应用20%甘露醇5~10ml/kg﹒次,速尿0.5~1mg/kg﹒次,4~6小时一次,交替使用。临床实践证明,边补边脱的液体疗法不但可以迅速恢复有效循环血量,有效改善休克,还可以及时排出体内多余的水分,从而起到有效防治心衰、肺水肿、急性呼吸窘迫综合症、急性肾衰、脑水肿的作用。
3.防治酸碱失衡及电解质紊乱。休克期最容易发生的酸碱失衡是代谢性酸中毒,其次是呼吸性碱中毒、呼吸性酸中毒。一般轻度代谢性酸中毒经过扩容、输入2:1液后即可纠正,严重代酸PH<7.20时应立即给予1.25%碳酸氢钠液20ml/kg或5%碳酸氢钠液5ml/kg,于30分钟~1小时内输完,若经上述治疗4~6小时后酸中毒症状无明显改善,可重复或减半再用一次,直至达到酸中毒症状改善,CO2结合力上升至15~18mmol/L;呼吸性碱中毒多为烧伤后疼痛刺激或代偿代谢性酸中毒过度通气引起,应有效镇静,稳定患儿情绪或纠正代酸;合并吸入性损伤的患儿容易发生呼吸性酸中毒,应尽快改善通气、换气功能,纠正缺氧,不用或少用碱剂,否则可能反而使PaCO2升高,PH更为降低。易发生的电解质紊乱是低钠血症、低钙血症、低镁血症。应用传统补液公式治疗者休克期易合并低钠血症,因为小儿每天钠的需要量为2~3mol/kg,而传统补液公式中生理需要量是用5%葡萄糖溶液,不含盐,所以易发生低钠血症,笔者采用1/5张力的液体补充生理需要量,有效的减少了低钠血症的发生;休克期患儿都有不同程度的缺血、缺氧性损害,导致自由基损伤,大量钙离子内流,从而出现与病情严重程度正相关的低钙血症,在合并代酸时大量钙离子随酸性物质从尿中排出,酸中毒纠正后钙离子沉积于骨组织中使游离钙减少,因此严重低钙血症多发生在代酸纠正之后。所以代酸时如果存在低钙应常规补钙,以免酸中毒纠正后血钙更低而出现低钙抽搐,给予10%葡萄糖酸钙针1ml/kg加等量10%葡萄糖溶液稀释后缓慢静注或静滴,每日2~3次;补钙后仍有抽搐者应考虑是否系低镁血症引起,应补充镁离子,给予25%硫酸镁液0.2ml/kg加入10%葡萄糖溶液中稀释成2.5%浓度缓慢静滴,每日2次。
4.生理需要量能口服者尽量口服。早期肠道喂养可以显著减弱机体超高代谢反应;能维持肠道结构、保存肠道的屏障功能,显著降低肠道细菌移位、肠源性感染的发生率;临床研究显示严重烧伤病人在液体复苏治疗的同时伤后立即给予肠道喂养是安全而有效的[5]。无胃肠道反应时, 应尽早进行经胃肠喂养。胃肠道喂养应从少到多,少量多次喂养,如无不适逐渐增加直至全部改为口服。

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