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当代烧伤治疗新进展

时间:2014-01-08 13:23:00  浏览数:
一、概述
烧伤治疗学是近几年医学界比较关注,走在世界前沿的一门年轻学科,它是通过研究和治疗由于热力、电、化学等对人体皮肤、粘膜及其深部组织损害的一门皮肤再生医学。皮肤是保护身体内环境稳定的主要器官,一但受到破坏,体内就会发生一系列“应激”反应,其代谢产物造成全身各个脏器和系统发生代谢,形态、功能变化,从而出现临床上的休克.感染.多器官功能不全等危及生命的严重并发症,所以说,严重烧伤无论是局部还是全身都应该从皮肤再生修复的理论着手研究方能真正解决这一课题。
烧伤一般为热力烧伤居多,随着现代化工农业、电子产业发展 , 电子化学烧伤以逐年增多,近几年森林大火、易燃易爆、公共场所失火及现代战争出现成批烧伤,据三军大烧伤研究所报告,该所1986到1990年烧伤门诊人数和住院人数推算,每年百万人口中,约有5000-10000人烧伤。根据南阳烧伤中心1988—1998年门诊人数和住院人数推算,每年南阳1000万人口约有3500-7600人烧伤,其中需住院治疗的约占10%,每年大约3500-7500人。
烧伤严重程度与以下因素有关:1、烧伤面积;2、烧伤深度;3、烧伤部位;4、烧伤原因;5、病人年龄;、6病人体质状况;7、有无合并伤。面积和深度是最重要的因素,在临床诊断治疗过程中应全面予以考虑和处置。
烧伤面积的诊断是烧伤的首要诊断,我国最早建立的是采用经实测中国人体表面积而建立的“中国新九法”来表示,烧伤深度的测量方法有三度四分法,(传统惯用)“三度六分法(湿性疗法),还有根据烧伤面积和深度以及有无合并伤等情况制定了伤情严重程度的轻度、中度、重度和特重度四类。
烧伤局部组织的病理变化,根据损伤程度按同心圆三个区带,即:1、中心为凝固坏死带;2、周围为毛细血管瘀滞带;3、外围为充血带,因瘀滞组织留有部分生机,其血流缓慢易发生微血管栓塞,并进一步发生组织缺氧,坏死损伤加深,并造成对全身的影响。因此如何改善瘀滞带的病理生理变化,使其尽快恢复并达到重新的修复状态,对烧伤治疗而言是十分关键的问题,这主要是烧伤能否再生修复的重要技术难点。
烧伤全身的病理生理变化比较复杂,贯穿整个烧伤治疗过程,其变化的主要矛盾始终贯彻在组织损害和机体修复之间。其烧伤临床过程大至分为四期;1、体液参出期(休克期);2、急性感染期;3、创面修复期;4、康复期。以上的划分在临床上不能截然分开是相对的。这样分目的在于掌握烧伤病程发展的一般规律,利于处理各期的主要矛盾和并发症,更进一步强化烧伤皮肤再生医学在烧伤整个过程中的重要性。
二、进展状况
翻开中国的烧伤历史,早在公元三世纪,晋代葛红(肘后方)(公元341年)和晋末(刘消子鬼遗方)(公元483年)中已有治疗水火烫伤的记载,所用药物及治侧,特别是内外兼治,辩证施治的观念,迄今仍有一定的实用价值。形成了我国几千年来的独特医学哲学思想体系。
西方出现有关烧伤的文献为《烧伤外科病理和治疗手册》(oillroth 1878),以有百年的发展,特别是二次世界大战以来,对烧伤休克感染、创面处理、植皮以及烧伤引起的全身病理生理改变等逐步积累了丰富的经验,烧伤救治成功率有了很大提高,我国自1958年上海二医广慈医院成功抢救了严重烧伤总面积89.5%,其中Ⅲ伤达23%的钢铁工人邱财康,这在当时国内医学界传为奇迹,立即在全国和全军涌现出许多烧伤专业组、烧伤研究所和中心等烧伤治疗研究队伍,于1985年中华医学会外科分会成立,并创办专业期刊《中华整形烧伤外科杂志》随之在全国各地不断报导治愈特大面积烧伤的病例,但因治疗条件要求相对较高,所以普及地市级医院开展烧伤专科甚少。
随着重度烧伤面积病人的救治成功,后期瘢痕畸形造成的残废已摆在烧伤工作者面前,成为一个严重的课题,使更多的烧伤医师转向整形大军和用各种组织替代手术,以求解决残废问题,但此类手术技术含量高,费用昂贵,而且面积过大且无皮源,不能手术等问题,使基层仍难以开展工作解决此类矛盾。自1987年以来中国烧伤创疡科技中心徐荣祥创立的“烧伤湿性医疗技术(MEBT)由国家科委公布为国家重大科研成果,并由卫生部向全国推广。十余年来,取得了迅速发展,1989年出版《中国烧伤创疡杂志》国内外发行,1996年在中国中西医结合学会成立烧伤专业委员会,到目前为止,世界上50多个国家先后引进和应用此项技术,获得理想疗效,尤其是烧伤原位干细胞培植皮肤再生技术的成功临床应用,更进一步领先世界,现将近几年的主要进展简介于下;
(一) 休克期输液与辅助治疗
烧伤后血管通透性增加,液体外渗,造成血溶量急剧下
降,引起休克,目前还没有办法完全减少此项问题,当前大多数烧伤医师防治烧伤休克的主要措施仍采取静脉输液,输液公式有50年代的Evans公式,60年代的Blook’s,70年代的Parklanel公式及后来的改良Blook’s公式.高渗盐加胶体公式等,这些公式的应用是烧伤休克造成的死亡率逐年减少。我国较常用的公式为上海公式及重庆公式等属于符合中国人体特征的胶体晶体并重公式,其输液总量和比例与国外公式小有不同,一般胶体的调整系数采用1.5计算。70年代以来,国外的公式认为输液需要扩张整个细胞外液,方能维持血溶量,而细胞外液主要为含钠离子溶液,因此伤后第一个24小时输入钠的体液进行扩大为合理,但近年来,许多学者又提出单纯输入晶体液有使病人负荷过大,发生低量白血症和组织水肿难以消退,增加感染易感性的弊端,仍主张第一个24小时内适量补给胶体,较符合我国学者的观点,我国学者认为应以烧伤治疗的全局考虑,强调要求病人平衡和安全地渡过休克期,为以后治疗打下良好的基础。
近10年来,在MEBT的治疗实践中,徐荣祥总结在抗休克
时,应注意强心.保肾.辅助治疗,可使输液量在胶晶公式基础上明显减少,提出可将调整系数由1.5改变为1进行计算,同时提出尿量要求,每小时公斤体重1ml为基准来作为调节补液量及速度的依据。目前广泛被湿疗队伍作为参考。
(二) 烧伤感染与抗感染疗法
烧伤休克的死亡随着休克复苏成功明显下降,而创面感
染尤其是导致全身性侵袭性感染所造成的全身多器官功能衰竭(smof)也已成为烧伤病人死亡的主要原因,60年代以来除加深了对毒面症、菌面症、败血症和创面脓毒血症等防治知识和消毒隔离措施的研究外,1964年Tepli’tz提出“创面脓毒症(Bum,Wound Seps’s)的概念,增强了对创面感染的认识,明确了浸入创面每克正常组织细菌数超过105,并有明显全身炎 症反应体征,即使血培养阴性,亦可诊断存在全身侵袭性感染---烧伤创面脓毒症,在治疗措施上强调局部和全身并重,从而出现了大量的局部抗药抑杀菌外用药,到达创面干燥结痂和杀菌作用。自70年代以来,提出并证实了肠道细菌易位学说,认识到在烧伤休克和免疫力低下情况下,肠源性感染的发生不容忽视,应及时注意采取防治措施。随着分子水平的研究发现,炎性细胞的分泌功能, 炎性介质的调理和过渡反应以及对全身炎性反应综合症等,在临床上对烧伤感染判断和防治都有密切联系和更进一步研究。
MEBT创面处理中特别强调,局部和全身的整体辩证关系。临床发现,由创面反应引起全身反应的重要决定因素与炎性介质,细胞因子等的反应失调有关,合理注意创面用药和调节换药方法,加上MEBO的调理抗毒作用,尤其是其主要成分B-谷甾醇, 还有待进一步探讨和研究。
(三) 创面治疗及外用药
烧伤主要矛盾起因是创面,如何正确处理,祖国医学和
国外医学都积累了不少成功经验。中国民间的膏剂处方就有数千种,自西方医学的创面脓毒症概念以来,以西医角度注重了创面外用脱水抗菌药,主要有碘胺类, 抗生素类,喹诺酮类及有机磺制剂等,其中使用比较广泛的SD-Ag,它的作用对控制创面早期感染发挥一定作用,但因严重影响细胞活性加深创面,目前在国际上基本淘汰。
MEBT应用为一种新型的烧伤外用药,是靠一种分子很小的温差性制剂(MEBO)在烧伤创面形成立体湿润环境,引流通畅环境、持续供药环境、有效隔离环境、药物清创环境,从而达到通过变异细菌毒力防治感染,通过改善血液循环,通畅引流,救活瘀滞带组织,创面变浅,通过生理湿润环境使创面达到生理愈合预防瘢痕,已在《中国烧伤创疡杂志》有多篇报导,是一个值得深入探讨的课题。
(四) 创面早期手术切削痂与自然修复
以往的创面手术切削痂由于条件和经验的问题,只提倡对15-20%以下的较小面积深度烧伤,自62年上海广慈医院烧伤外科首次应用大面积Ⅲ焦痂切除十大张异体皮打洞嵌植小片自体皮的方法救治特大面积Ⅲ度烧伤的成功,以后随着手术方法的改进,保痂和脱痂等以及采用异种皮(猪皮)替代同种皮等不同的方式方法,经过国内外不断的实践和发展,大面积Ⅲ度烧伤病人切痂的治愈率较传统的治疗有所提高,近年来,我国又提出休克期切痂,并有取得成功的报导,但应密切观注统计其临床效果,对深Ⅱ度特别是功能部位烧伤,有人主张早期削痂及时植皮,但往往由于深度难以正确判断掌握,使正常细胞和组织受损。
MEBT研究烧伤原位干细胞培植皮肤再生技术,注重给创面创造适宜自然生长修复的重量湿润环境,因此对深Ⅱ度烧伤,均不主张手术痂(削)痂植皮,浅ⅡI度烧伤主张配合“耕耘疗法”,解除压迫促进引流通畅,解救半死不活瘀滞带组织,并通过MEBO药理作用,坏死组织由表入里的液化方式逐渐排除,有活力的细胞组织自然生长修复,从而达到生理愈合,特别是对深II度烧伤,临床上已取得了良好的治疗效果。
(五) 创面隔离保护与各种覆盖物
创面能尽早消灭是烧伤治疗的根本,各种自体皮移植术是判断半个世纪以来治疗大面积深度烧伤唯一消灭创面的方法,为了充分利用自身有限的皮源,近30余年,各地成功改进植皮方法,如头皮的多次供皮,网状切皮机的应用,异体皮网状开窗、自体皮嵌入或滴入自体皮浆、自体上皮的细胞悬液的混合移植,自体微粒皮移植,自体表皮异休真皮浆混合移植,异体表皮真皮间自体皮浆移植以及应用,免疫抑制剂延长异体皮存活时间逐步用自体皮替代等。在异体(种)皮的保存方面也发展了液氮储皮.低温储皮。制作成二醛皮,幅照皮等皮库供应技术。80年代以来,培养皮技术也有较快发展,已有不少临床应用的报告,如自体上皮细胞加培养真皮复合移植;自体上皮加异体(或异种猪皮)真皮合成移植以及去细胞真皮的应用等,同时各种创面保护覆盖物亦有长足的发展,在利用生物材料方面有胶原膜、羊膜、甲壳胺膜、动物腹膜等,在合成材料方面有各种人工皮的品种如 Biobrane,Opsite.人工皮七号,硅胶膜等,这些都各有其临床运用的保护创面作用。
MEBT是利用MEBO药物在创面形成一层很薄的纤维膜,起到保护创面并能引流通畅作用,不需要另外创面覆盖物,对脂肪层的烧伤利用干细胞培植皮肤再生技术逐层修复创面,对较深Ⅲ度创面大于4×6cm亦主张及时植皮消灭创面,同时,MEBO更是有促使植皮皮片生长的作用。
(六) 烧伤免疫疗法
由于烧伤损害机体免疫功能,使伤者免疫防御机制严重
下降,尤其在烧伤后的中后期,如何恢复是治疗的关键,目前处于实验阶段,且有发展前景的有:(1)提高和促进免疫功能如胸腺素(TP-5)可使抗体形成,细胞明显增多,使中性粒细胞和巨噬细胞的杀菌功能和血清的调理性有所恢复。(2)抗免疫抑制药如布洛芬、咪唑、消炎痛、甲氰咪呱、维生素E、硝酸铈等都有一定的效果。(3)细胞因子治疗如应用IL-I可使受损细胞免疫恢复。IL-2和消炎涌同时给予可使死亡率明显降低, r-F干扰素与抗菌素合用可增强抗金萄菌功能,肿留坏死因子与抗菌素合用可降低对感染的易感性;(4)短缺物质 的补充,如补充纤维结合蛋白可改善受损的蚕噬清除功能。输注新鲜冰冻血浆可补充免疫球蛋白利于抗感染;(5)近年来,研究发现多种中药且有免疫调理作用,如我院应用的免疫增强汤,实验证实有增强机体免疫功能作用。
(七) 烧伤病人营养
严重烧伤常伴有超高代谢,负氮平衡,加上组织分解蛋白丢失,能量消耗增加等而常使病人全身处于营养不良慢性衰竭状态,不利于机体感染的防御,也不利于免疫功能的恢复,更不利于创面组织的修复和愈合。因此烧伤整个过程都需要合理准确的营养支持。
如三军大西南医院和积水潭医院烧伤科提出一个营养计算公式,较为适合我国人体,我国烧伤营养学者都提倡以胃肠道为主,静脉为辅,尽早营养,有人甚至提出休克期平稳情况下,伤后第三天即可营养,以利维持肠道粘膜质量,降低分解代谢和预防肠源性感染。
MEBT观察其MEBO成份中,含有必须氨基酸多种营养物质,在创面治疗过程中,通过创面吸收可增进一部分营养,因此,在MEBO治疗中其病人所进的营养物质(包括静脉和胃肠道)和其它创面治疗方法相比有所减少。
(八) 高压电烧伤和深Ⅲ度烧伤
高压电烧伤大多伤及神经、血管和肌肉,甚至伤及骨骼,
因此多为深Ⅲ度烧伤。国内外目前认同的治疗原则就是最大程度维护机体功能,最大程度延长肢体长度。根据这一原则,国内外学者多数主张积极早期清理坏死组织,在清创时,如发现有血管,尤其是主要血管有栓塞,可及时采用显微外科技术,血管移植挽救肢体。如北京积水潭医院在腕部烧伤治疗时采用血管移植术替代栓塞动脉,获得较好的疗效,对软组织暴露较大的缺损创面,采用各种皮瓣、肌皮瓣,复合组织瓣,甚至游离皮瓣,肌皮瓣等进行移植修复,有利于保护和保存受损伤的组织,而达到维护动脉和延长长度的目的。
MEBT利用其湿润环境和创面始终引流通畅及生物保护膜等作用特点,在烧伤早期应用配合多次清创(每次只清创确认已坏死物质),临床观察最大程度保存间生态组织,在坏死组织清除的同时,肉芽组织逐渐生长,尔后在肉芽组织上植皮封闭创面,有骨骼烧伤的,早期在骨上打多个洞,培养肉芽,在肉芽覆盖骨面时,植皮封闭创面,此方法简单,在基层易于推广应用,有人报导其感染率极低。值得研究和观察。
(九) 吸入性损伤与ARDS
吸入性损伤随损伤程度的轻重,往往是烧伤治疗复杂化,
近10多年国内对此引起广泛重视,并进行深入研究,对通气功能、损气功能、休克肺及ARDS的发生机制都有了清楚的了解。在诊断上胸部XE连续闪炼摄影肺扫描,纤维支气管镜及肺泡灌洗液的检查,肺功能检查及血气分析等手段,提出了较明确的临床分界和分期。在治疗方面提倡早期实行气管切开,完善了呼吸机机械通气的应用,发展了清除分泌物和灌洗技术,以及先进的体外膜氧合器(ECMO)应用等。明显提高了对吸入性损伤的救治水平。
ARDS是吸入性损伤的一个并发症,近年来,随着早期诊断水平的提高及早期气管切开进行和早期呼吸机的合理应用,ARDS已明显减少,但必须重视ARDS的早期诊断,做好预防性治疗是降低死亡率的根本措施。
(十) 烧伤康复期处理
随着早中期大面积烧伤救治成功的增多,新的医疗模式需要把烧伤病人痊愈后的心理、功能和生活质量提到烧伤诊疗的重要议事日程。国内外学者普遍认为,我们不仅要挽救病人的生命,而且要注意病人治愈后的生命质量,康复治疗应包括心理治疗,新生皮肤重新调整,肢体功能锻炼等,其治疗时间相对较长,必须首先使患者在一定时间内坚持治疗的信念,取得患者的认真配合,这是康复期治疗的首要问题,其后是一整套康复期治疗的措施及方法。国内外报导的方法大至有手术与非手术方法,手术疗法多以整形角度考虑,目前其方法甚多,各具特色,非手术治疗方法有药物、理疗、体疗等一般是在理疗科进行,因此,烧伤学者多无这方面的深入研究和报导。在这里说一下我院近几年的研究结果供同道参考,我院从1995年至1998观察深Ⅱ度深(真皮全层)1022例随访1年的远期治疗效果分析,方法为创面愈合后立即进入康复治疗,“瘢痕平软膏”外用加按摩,每天3-5次,每次55分钟,每天“药机疗法”2次,每次4-5分钟(是我院自制的瘢痕机和瘢痕软平液>及防瘢胶囊(本院自制),时间2个月,每次3粒,每日三次,晚上睡觉时弹力加压8-10小时,压力2Kpa,治疗时间坚持6-8个月,治疗期间每月复诊记录一次,结果92%皮肤结构基本正常(排汗正常,无痒痛,无瘢痕),8%有星点状软瘢痕,最大1cm,均无自觉不适症状,全部患者功能自如。因此,我们认为康复期的坚持合理综合治疗是保证后期功能和不留瘢痕的可靠保障。
三、新世纪烧伤发展展望
随着分子生物医学,基因和干细胞理论的不断进展完善,多学科间的相互渗透在烧伤领域尤为突出。这为降低烧伤残废率和死亡率,提高烧伤治疗和科研水平起到关键的核心作用。尤其是近年来中西医结合治疗烧伤方面,创造出独具特色的中国烧伤医学,可望在新的世纪造福于人类事业,其重点研究课题如下:
(一) 诊断与分类方法的科学细化研究
目前国内外对烧伤面积和深度判断仍然是肉眼临床,经验
评判,因无统一客观指标所以误差较大,也是烧伤界相互对烧伤严重程度提出质疑的理由,超声、热图、红外线、电针、组织染色等现代高科技手段已在少数医院应用,但终因价位高,而未能广泛推开,但随着不断发展的电脑帮助记录和计算,寻找出科学客观而统一的诊断烧伤深度和面积的标准方法,应是可能的,例如,MEBT根据烧伤创面生理修复过程,提出采用烧伤深度的三度六分法,就需要有客观的软件和硬件帮助,仍然还需要不断实践和观察。
伤情诊断本来是判断病人愈后的客观指数,但因目前的分度太粗,尤其是特重度烧伤从II度伤面积50%-100%,这对愈后的统计差异很大,建议也应结合当代计算机技术发展重新认定。
(二) 抗烧伤早期血管通透性因子的研究
由于烧伤后毛细血管通透性增加,血浆液体大量渗出引起
血溶量急剧下降,而出现低血溶量休克已成共识,但其核心因素是通透性因子,实验研究已发展的有组织胺,五羟色胺,缓基肽,前列腺素、氧自由基,血小板激活因子,溶酶体酶,纤维结合蛋白,及球蛋白通透因子等,因此根本的防治休克措施应是改善毛细血管通透性,停止或减少体液外渗。这方面的研究目前国内外已经做了大量工作,如国外报导经用H2受体抑制剂抗渗作用探讨和我国中药减少烧伤白鼠体液外渗的研究,王成传报导对25例烧伤病人局部创面观察,湿性疗法减少创面渗出又限制创面水份蒸量研究,随着分子生物、基因技术,干细胞理论的深入研究,发现抗血管通透因子作用的抑制剂或对抗剂,改变当今烧伤休克传统输液的治疗方法,应是可以预期的。
(三) 人工皮、各种仿生皮肤的研究
为解决特大面积烧伤自身皮源不足问题,创面临时防生物皮方兴未艾,如各种人工皮、人造皮、生物敷料、辐照皮等,这在一定时期内已作出应有的贡献。随着仿真皮复合物皮组织工程技术,尤其是干细胞增殖技术的发展前景,具有较高的商业市场价值和应用价值。近年来,美国威斯康星大学研究小组证实人体内的干细胞可分化生长,成为具有特定功能的细胞,并在体外培育成功,我国烧伤学者徐荣祥已在烧伤病人找到原位干细胞,并与去年8月份发布这一成果,引起世人的瞻目,具有划时代性意义,也为人类皮肤移植及器官移植技术在治疗上开辟了人类梦寐以求的希望,值得关注。
(四) 创面治疗研究
目前国内外对烧伤创面治疗仍是手术和非手术2种,但近年来由于重视烧伤局部损害三个区带的划分,对烧伤微血栓的形成及演变有了较统一的认识,主张手术治疗的也多主张用整形美容观点进行手术,而非手术治疗多数学者重视避免促使微血栓形成的治疗措施,如不主张使用加热干燥方法及有刺激性的化学药物等,就如何使创面在符合人体生理环境中促使受损害细胞和组织复苏及生长愈合,并防止继发损害的发生已成为研究方向。90年我国卫生部提出的“十年百项成果推广计划中首批向农村和基层推广的“烧伤湿润暴露疗法(MEBT)”已取得值得关注的临床效果,在国内引进极大反响,加强和提高这方面的研究水平,将会促使我国烧伤创面治疗技术向更新发展。
(五) 抗炎性介质反应研究
炎性介质引起烧伤患者严重反应已成共识,如何阻断和削
减这些炎性介质的作用,以减轻机体的过渡反应,目前应研究设法抑制血液中的细胞因子,或阻断细胞因子对靶组织中受体的作用,国内医学中正从抗体、抑制物和受体拮抗物这三方面进行研究和初步临床试验。这种以抑制炎症反应为目的新疗法又称为应用炎症调节因子的新疗法,经过今后的不断探索,将会对改善烧伤后机体免疫及介质反应方面有所贡献。
(六) 防治瘢痕形成的研究
烧伤后病人生活质量下降的主要原因为瘢痕,包括烧伤瘢
痕和手术后瘢痕,因此要从瘢痕修复的机制及生物生长因子作用以及基因调换等方面进行探索研究。近来美国报导发现能抑制纤维细胞并使之变为园形和减少胶原的药物,临床增生性瘢痕和瘢痕疙瘩取得较好效果。经MEBT/MEBO临床治愈的病人,其瘢痕小而软,影响功能活动小,此种现象肯定与MEBO对纤维细胞、胶原和皮肤细胞等的影响有关。再如我院对深度烧伤远期瘢痕的跟踪治疗观察,在影响胶原方面取得一定的成效。因此,继续加强这方面的研究,应能在预防和治疗措施上有所突破,以满足人们多年来的理想和愿望。

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    擅长:1、烧伤早期救治,烧伤并发症的防治及烧伤康复治疗等。 2、烧伤脏器功能保护及烧伤创面的处理和残余创面的治疗。3、对烧伤...[专家详情]

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    擅长:1、各种热液烧伤、化学烧伤、电烧伤、辐射伤、冻伤、吸入性烧伤及各种烧伤合并症。2、各种烧伤的治疗及后期瘢痕的预防与系...[专家详情]

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